Propostes de millora i reclamacions

Full de reclamacions

Podeu utilitzar aquest formulari per enviar-nos la vostra reclamació.

Dades de la persona que presenta la reclamació

1r cognom*

2n cognom

Nom*

Sexe

CIP (?)*

DNI*

Data de naixement

Tipus de via

Adreça*

Número*

Bloc

Portal

Escala

Pis

Porta

Codi postal*

Localitat*

Telèfon de contacte*

Adreça electrònica*

Exposició del missatge*

Adjuntar documents

Adjunt 1

Adjunt 2

Adjunt 3

Adjunt 4

Adjunt 5

Adjunt 6

Dades de la persona afectada

Només cal emplenar-ho si feu la reclamació en nom d’una altra persona. En aquest cas, cal adjuntar una còpia emplenada del document següent (descarregar), una còpia del vostre document nacional d’identitat (DNI) i una còpia del DNI de la persona afectada.

1r cognom

2n cognom

Nom

Sexe

CIP (?)

DNI

Data de naixement

Tipus de via

Adreça

Número

Bloc

Portal

Escala

Pis

Porta

Codi postal

Localitat

Accepto les Condicions d'us de la web i la Politica de privacitat *

Les vostres dades passaran a formar part d'un fitxer que compleix la normativa de confidencialitat que fixa el Codi Tipus:
En virtut del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les vostres dades quedaran incorporades i seran tractades a un fitxer, del qual és titular el Pius Hospital de Valls, amb la finalitat de poder dur a terme les activitats que la seva possible relació amb la nostra entitat requereixen. Podeu exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant escrit, i annexant fotocòpia del DNI, adreçat al Pius Hospital de Valls, Pl. Sant Francesc, 1 43800 de Valls.

Pujar